« Je ne me sens pas bien, je dois avoir un coup de déprime », « j’ai une dépression ». Ces termes de déprime ou de dépression reviennent souvent. C’est un mal fréquent. Ce qui en premier lieu retient l’attention c’est la variabilité des symptômes ressentis par celle ou celui qui se dit déprimé, c’est aussi la diversité des facteurs qui sont avancés pour expliquer cette déprime. Et puis, il y a ceux qui disent : « Je suis de mauvaise humeur, rien ne va, je ne supporte rien ». Est-ce différent ? Sujet complexe et vaste.

Essayons d’y voir un peu plus clair en nous posant quelques questions et en tentant d’y apporter quelques réponses que l’on parle de déprime, de maladie dépressive ou de dépression, peu importe la dénomination.

La dépression, une maladie ?

On peut préférer au terme de dépression celui de maladie dépressive car il cerne bien ce qu’est la dépression proprement dite par rapport justement à ces états d’humeur qui nous occupent tous.

Parler de maladie ne veut cependant pas dire qu’il s’agit d’une maladie purement physique. Il est évident que tant par ses causes que par ses symptômes et ses conséquences, il y a une dimension psychologique dans la maladie dépressive. Mais il faut aussi noter que maladie veut dire un état comparable à l’ensemble de ce que nous appelons les maladies. Il s’agit là d’un point important dans la mesure où les psychiatres parlent de psychose maniaco-dépressive ou de psychose dépressive. Or, il faut faire une distinction entre des troubles mentaux graves que sont les psychoses et justement la maladie dépressive. Il est donc tout à fait juste de parler de maladie dépressive. On peut aussi parler de maladie psychosomatique.

Un retentissement physique aussi bien que des manifestations d’ordre psychologique.

Il s’agit d’une maladie psychosomatique par ses causes et par sa nature même. Il existe des causes morales qui conduisent à une maladie dépressive, c’est en ce sens qu’on peut parler de maladie psychosomatique. Et si l’on admet qu’elle puisse avoir des causes organiques, la maladie dépressive est un état qui confronte le sujet qui en souffre à son environnement, à ses relations sociales et, de ce fait, elle a une dimension psychologique dans sa nature même.

Les principaux symptômes de la maladie dépressive :

Il y a bien évidemment la tristesse mais ce critère n’est pas suffisant. Le symptôme principal de maladie dépressive est essentiellement une inhibition de la pensée et de l’action. Il s’agit donc d’un empêchement de penser, d’un empêchement d’agir mais aussi d’un empêchement de se souvenir. Cet empêchement a ceci de particulier qu’il est global. Il n’affecte pas seulement une fonction mais l’ensemble de la vie mentale du sujet. Cet empêchement à penser et à faire peut susciter un sentiment de tristesse mais surtout une grande fatigue. La maladie dépressive, c’est une maladie à vivre.

Maladie dépressive et psychose maniaco-dépressive : rappel historique.

L’histoire de la maladie dépressive, c’est d’abord l’histoire de la mélancolie. La mélancolie est une maladie qui est identifiée depuis la plus haute antiquité, c’est-à-dire depuis le premier millénaire avant l’ère chrétienne. On parle donc de la mélancolie depuis trois mille ans. Les questions cruciales posées par Hippocrate et Aristote par exemple sont encore aujourd’hui une manière de nous interroger avec cependant des moyens de mieux y répondre.

La mélancolie était alors considérée comme un trouble de l’humeur, c’est-à-dire lié à un état du corps. On considérait qu’il y existait dans l’organisme des humeurs qui commandaient la vie physique et psychique de l’homme. La mélancolie, comme son nom l’indique, était une maladie de la bile noire.

Dans le même temps, on se rendait bien compte que tout n’était pas maladie dans les troubles de l’humeur et que par conséquent se posait la question de savoir qu’elle était la limite entre la déprime, comme on dirait aujourd’hui, et la maladie dépressive.

Pendant l’époque chrétienne médiévale, on désigne par le terme acédie l’état de désespoir que connaissaient certains religieux du fait de leur solitude. Ils sombraient alors dans un état de tristesse qui était d’ailleurs considéré comme un péché. L’acédie est donc un état de l’âme qui entraîne une torpeur spirituelle et un repli sur soi. Elle est donc considérée comme une maladie spirituelle. En fin de compte, cette description correspond à ce qu’on appelle aujourd’hui une maladie dépressive.

La clinique de la maladie dépressive est donc connue depuis longtemps. C’est au cours de la première moitié du XIXème siècle que certains médecins commencent à s’intéresser à la maladie mentale. On les appelle des aliénistes et travaillent dans des asiles où sont recueillis pour un temps souvent indéterminé des personnes sans abri, des personnes malades, des enfants, des vieillards et des aliénés (on dirait aujourd’hui des malades mentaux). La mélancolie est alors considérée par les aliénistes comme une maladie mentale grave, une stupeur, un arrêt de la pensée. La médecine est divisée entre une médecine de l’aliénation mentale et une médecine qu’on pourrait appelée une médecine ordinaire, une médecine du corps. Ce qui fait que la maladie dépressive a été vue selon deux angles différents. Il y avait d’une part les médecins qui s’occupaient de l’aliénation mentale qui voyaient dans les asiles les malades graves qu’ils décrivaient sous le terme de psychose mélancolique et puis les médecins mais aussi d’autres personnes du monde de l’éducation, de l’environnement spirituel etc., voyaient la personne dépressive sous le signe du découragement, de la tristesse, sous l’angle psychologique qui était totalement cloisonné par rapport au milieu des aliénistes. Ce qu’il faut cependant souligner, c’est l’intime liaison entre les facteurs psychologiques et les facteurs biologiques dans ce qu’on appelle la maladie dépressive.

La dépression : facteurs psychologiques, environnementaux, génétiques ?

Les causes psychologiques et environnementales :

La plus caractéristique, c’est la mélancolie ou la dépression post-traumatique, c’est-à-dire celle qui est secondaire à un choc moral important. Pensons aux états dépressifs qui font suite à un deuil, à la privation d’activités, aux dépressions survenues au moment de la retraite, chez les personnes qui n’ont plus d’occupation, chez celles qui, pour une raison ou une autre, sont privées de ce qui les nourrit psychiquement, et qui a nourrit leur existence, de ce que l’on pourrait encore décrire comme étant leur nourriture affective. Il y a un état de vide qui est un facteur considérablement important dans les états mélancoliques.

Les causes liées à une maladie :

Il est assez compréhensible qu’une maladie grave puisse engendrer un état dépressif, du moins dans les premiers temps de la maladie. Il peut s’agir d’une maladie d’origine génétique, d’une maladie neurologique ou endocrinienne. Nous savons que certains dérèglements endocriniens sont des facteurs de dépression. On peut par exemple penser aux femmes enceintes qui connaissent souvent ces changements d’humeur pendant la grossesse ou après l’accouchement, même s’il ne s’agit pas là d’une maladie !

Les causes liées à un facteur génétique de prédisposition :

Existe-il un facteur génétique de prédisposition ? Depuis plusieurs décennies des progrès notables ont été réalisés dans le domaine de la génétique. Ce serait aller vite en besogne que de dire que les maladies génétiques seraient héréditaires. Il est plus prudent de dire qu’il y existe une prédisposition, un facteur de fragilité qui expose certains sujets à certaines des réponses, par exemple des réactions dépressives.

On voit bien ici qu’il existe un intime intrication des facteurs psychologiques et des facteurs biologiques.

Déprime ou maladie dépressive ?

La déprime et la maladie dépressive sont deux entités différentes par leur circonstance de survenue, par leur expression ou l’intensité de leur expression et aussi par leur prise en charge. Quelles sont alors les grandes différences entre maladie dépressive et état dépressif ?

La question est au fond de savoir si le sujet peut revenir spontanément ou même grâce à une certaine aide à son état antérieur ou bien s’il y a lieu d’agir sur des facteurs biologiques. On peut prendre l’exemple de personnes qui viennent de traverser une période de crise morale grave. Prenons la situation du deuil : il y a des personnes qui pendant quelques semaines, voire quelques mois, connaissent des vécus dépressifs graves avec une inhibition de la pensée et de l’action. Cependant, petit à petit, ils s’en sortent spontanément ou grâce à l’aide de leur environnement ou bien encore grâce à l’aide d’une action psychothérapeutique, action leur permettant de sortir de leur souffrance psychique. Mais il existe d’autres cas où on a l’impression qu’il y a une irréversibilité de l’état du sujet, c’est-à-dire qu’il n’arrive pas à sortir de cette humeur dépressive. Il y a donc une pesanteur de la réponse physiologique qui est en arrière fond qui est une sidération l’action.

Nous avons depuis une soixantaine d’année des actions thérapeutiques actives qui permettent de sortir de cet état de dépression, il s’agit des antidépresseurs. Je pense à un collègue psychanalyste qui évoquait le cas d’un de ses patients qui s’est trouvé abandonné par sa femme dans des conditions dramatiques pour lui. Il n’était plus en capacité de travailler et se trainer à longueur de journée. Il fut orienté vers un psychiatre qui lui a prescrit un antidépresseur. Au bout de quelque temps, il dit à son psychanalyste : « Je suis toujours aussi triste de ce que m’a femme m’a fait, je lui en veux beaucoup mais je ne m’en veux plus à moi et puis maintenant je me débrouille dans la vie ». Son dynamisme était revenu alors que ses dispositions psychologiques n’avaient pas changé.

Il s’agit donc bien d’une guérison de l’état dépressif proprement dit. Les antidépresseurs sont des médicaments désinhibiteurs, c’est-à-dire qu’ils lèvent l’inhibition liée à la dépression, ils ont un effet énergisant qui fait sortir le sujet de cette inhibition de la pensée et de l’action et, par conséquent, ils permettent de le soigner. Ils permettent à la vie psychologique du sujet de reprendre son cours, de développer en lui des ressources d’adaptation, de jugement, de dégagement par rapport à ce qui le préoccupait précédemment. Ce dégagement va lui permettre de faire un travail psychologique secondaire à l’action désinhibitrice des médicaments. Il faut insister sur le fait que les antidépresseurs dont des médicaments énergisants et non euphorisants. Ils ne sont donc pas susceptibles de provoquer une dépendance contrairement aux anxiolytiques.

Que se passe-t-il en cas d’échec des traitements antidépresseurs au bout de quelques semaines de traitement ?

Après plusieurs semaines de traitement, le sujet ressent toujours une grande fatigue et n’a pas retrouvé son initiative intellectuelle ni son énergie physique et continue à être dans un état de souffrance morale voire physique extrêmement forte du fait de cette situation insupportable. Existe-il d’autre traitement que les antidépresseurs ?

On peut penser à trois cas de figure. Le premier concerne la personne qui est modérément déprimée et pour laquelle, en dépit du traitement antidépresseur, cet état de dépression moyenne se maintient. On doit alors se poser la question de savoir si le problème n’est pas essentiellement psychologique et si ce n’est pas plutôt l’action psychothérapeutique qui va pouvoir soigner cette personne.

La deuxième possibilité qui est assez rare mais qui existe c’est l’existence de facteurs médicaux associés qui crée une résistance au traitement antidépresseur. On peut évoquer en particulier certains facteurs endocriniens.

La troisième éventualité concerne les cas très graves qui résistent aux traitements antidépresseurs. Il existe depuis 1938 l’électroconsulvothérapie qui est une méthode d’électrothérapie utilisée en psychiatrie depuis 1938. Il s’agit de stimulations électriques envoyées au système nerveux central. On appelle couramment cette méthode « électrochoque », terme qui n’est pas approprié dans la mesure où, depuis maintenant longtemps, l’électroconsulvothérapie s’effectue sous curare et sous anesthésie générale. En stimulant certaines zones cérébrales, on déclenche probablement ce que les médicaments déclenche de manière plus globale. Ce traitement s’avère utile dans les cas les plus graves, ils présentent une efficacité et une nécessité qui est reconnue dans tous les milieux psychiatriques dans le monde. Il ne faut bien entendu pas en abuser parce que ce sont des thérapeutiques qui sont psychologiquement difficiles à supporter notamment du fait des anesthésies répétitives ce qui, évidemment, n’est pas très agréable.

La situation de rechute de la maladie dépressive

À quel moment la psychothérapie trouve-t-elle pleinement sa place dans ces maladies dépressive à rechutes ? On a parfois l’impression lorsqu’on se trouve face à une personne dans un état mélancolique grave avec cette souffrance morale redoutable qui peut conduire au suicide que la psychothérapie peut être un élément d’appoint mais ne peut pas se substituer à un traitement médicamenteux dont la rapidité d’action est quand même supérieure à celle de l’approche purement psychologique.

Dans des états dépressifs avec un mécanisme psychosomatique fort, c’est-à-dire une inhibition grave de la pensée et de l’action, l’action psychothérapique ne peut être qu’un appoint, qu’un soutien à l’action médicamenteuse. C’est surtout dans une politique de prévention que le psychologue peut agir. Il y a en effet un certain nombre de patients qui entre les épisodes dépressifs trainent un manque à vivre, une souffrance psychique pour laquelle une aide psychothérapique va être décisive pour les protéger contre une rechute dépressive. C’est plus dans le cas des dépressions réactionnelles que cette question se pose, c’est-à-dire quand la dépression est vraiment secondaire à un facteur psychologique avéré.

Les dépressions masquées

Certaines personnes présentent une symptomatologie qui ne fait pas penser à priori à la dépression. Ces personnes sont actives, elles travaillent mais elles se plaignent de troubles fonctionnels. Au premier plan, on observe des troubles du sommeil isolés et surtout des préoccupations somatiques : des troubles fonctionnels digestifs, cardiaques ou autres très importants. Il y a donc chez eux une dimension hypocondriaque prédominante. Au cours de l’entretien voire après plusieurs entretiens, on se rend compte que cette souffrance s’accompagne aussi d’une perte d’énergie, d’une inhibition de l’action aussi bien dans le travail que dans les loisirs, la vie familiale, la vie sexuelle, etc.

L’inhibition de la pensée et de l’action au cœur du diagnostic

Une personne qui présente quelques symptômes mais qui continue de travailler ou a une vie très active dans un domaine ou un autre n’est pas vraiment déprimé. Elle peut être triste, elle peut avoir de très gros soucis, elle peut avoir d’importantes difficultés psychologiques mais il est peu probable qu’un traitement antidépresseur lui sera utile. Alors que la personne qui dit ne pas avoir vraiment de souci, qui ne voit pas pourquoi elle serait malheureuse mais qui depuis quelque mois ne peut plus rien faire, qui est dans un état de fatigue, qui n’arrive pas à se lever le matin, qui est sans énergie alors que d’habitude elle a de nombreuses activités, il est très probable que cette personne-là soit déprimée.

Le médecin ou le psychiatre doit cependant être très prudent et il le sait. Il y a en effet des maladies physiques qui sont aussi des facteurs d’asthénie, qui sont aussi des facteurs de fatigue, de difficultés à vivre, par conséquent tout n’est pas à mettre sur le compte de l’inhibition dépressive. Il faut donc bien s’assurer qu’il n’y a pas des facteurs de fatigue ou des facteurs d’épuisement, on pense en particulier aux maladies endocriniennes une fois de plus ici qui pourraient expliquer ces symptômes sans qu’on se précipite sur l’idée qu’il y a une inhibition dépressive.

Quelle prise en charge pour la personne souffrant d’un état dépressif réactionnel ?

C’est dans ce cas qu’il y a lieu d’associer une psychothérapie avec une thérapeutique médicamenteuse d’épreuve. Si l’on prend l’exemple d’une personne qui vient de perdre son travail, qui est inactive, qui sombre dans un état d’épuisement, qui n’arrive pas à faire face à la situation, il faut l’aider psychologiquement. Cela peut être une thérapie de prescription : le psychologue va donner à cette personne des conseils, il va lui dire qu’il faut penser de cette manière-là, qu’il faut qu’elle agisse de cette manière-là. C’est ce qu’on appelle aujourd’hui des thérapies comportementales et cognitives (TCC). Il peut aussi être proposé une approche dite psychodynamique, c’est-à-dire d’inspiration psychanalytique qui aident le patient à trouver en lui ses propres ressources et à les développer. Grâce à l’aide du psychanalyste, il est amené à comprenne pourquoi il s’enferme dans une auto-accusation avec des pensées négatives à l’égard de lui-même, il retrouve son énergie psychique, cette capacité de penser qui lui manquait. Autrement dit, il y a une action psychothérapeutique qui peut à elle seule aider certains sujets à se dégager de cette position dépressive. La psychothérapie psychanalytique est par ailleurs tout à fait précieuse et tout à fait complémentaire à un traitement antidépresseur. En effet, ce n’est pas parce qu’une personne va retrouver son énergie grâce à la levée de l’inhibition de la pensée et de l’action parce qu’elle prend un antidépresseur que tout va aller bien dans sa vie. Ses problèmes peuvent rester difficiles à résoudre. C’est la psychothérapie qui l’aidera à s’en dégager.

Qu’en est-il de l’accès aux psychothérapies ?

La question du coût des séances de psychothérapie doit être abordée. Tout d’abord, il faut dire que, assez souvent, on peut avoir une action psychothérapeutique rapide aussi bien avec des thérapies comportementales et cognitives qu’avec des thérapies psychodynamiques d’inspiration psychanalytique. On peut faire un excellent travail en quelques entretiens. Mais il peut y avoir la nécessité d’une psychothérapie plus longue. La question du coût est alors une vraie question. Ce qui pose celle du manque de psychologues formés à la psychothérapie dans les Centres Médico-sociaux (CMP) adultes ou enfants.

Dépression et tristesse ?

La tristesse correspond à un état de souffrance de la personne. Elle souffre parce qu’elle a des pensées tristes, parce qu’elle a des souvenirs tristes, parce qu’elle a une vie triste. La personne déprimée sait ce qu’elle devrait faire mais n’en a pas l’énergie et elle s’en veut de ne pas avoir cette énergie. Il lui manque une espèce de dynamique de motivation. Elle sait par exemple qu’elle aime ses enfants et pourtant elle reste impassible dans des situations où au contraire elle devrait faire preuve de dynamisme avec son entourage. Autrement dit, la dépression, la maladie dépressive sous toute ses formes est un trouble de la motivation alors que la tristesse est plutôt du côté de la douleur, de la douleur morale c’est-à-dire la douleur psychique. La tristesse peut cependant aussi être présente chez la personne déprimée.